CONTOH SOAP TRIMESTER III

I Data Subyektif

a.       Identitas

Nama : NY. Andani Maharani

Umur : 23 tahun

Suku bangsa : Jawa

Agama : Islam

Pendidikan : SI sastra inggris

Pekerjaan : Guru bahasa inggris

Alamat : Jalan Brawijaya desa Pabeaan

Nama suami : TN. Diego

 Umur : 25 tahun

Suku bangsa : Sunda

Agama : Islam

Pendidikan : S1  sastra inggris

Pekerjaan : Dosen

Alamat : Jl Brawijaya desa Pabean

b.      Keluhan :

a)      TM I : ibu mengeIuh pusing, mual dan muntah dipagi hari dan

sering sering kencing.

b)      TM II : ibu mengeluh mual dan muntah lebih dari 10 kali.

c)      TM III: Ibu merasa pegal-pegal pada daerah pinggang, ibu mengeluh sering BAK terutama pada malam hari. Keluhan hiperemesis sudah tidak ada.

d)     Riwayat kehamilan yang lalu :  ibu mengatakan ini adalah kehamilan kedua dan pernah mengalami keguguran satu kali.

e)      Riwayat kehamilan sekarang :ibu mengatakan haid terakhirnya tanggal 14 februari tahun 2014

f)       Riwayat kesehatan ibu dan suami: ibu mengatakan tidak menderita penyakit seperti DM, penyakit Jantung, epilepsy, hipertensi dan asma.

g)      Riwayat kesehatan keluarga : keluarga tidak pernah menderita penyakit keturunan maupun penyakit menular seksual

h)      Riwayat perkawinan :

i.        Menikah umur : 23 tahun

ii.      Pernikahan : kesatu

iii.    Lama pernikahan : 2 tahun

i)        Riwayat menstruasi

i.        Menarche : 13 tahun

ii.      Siklus : 28 hari

iii.    Lamanya haid 5-6 hari

iv.    HPHT : 10 februari 2014

v.      Tanggal pemeriksaan : oktober 2014

vi.    Banyaknya : 4 X ganti pembalut

j)        Riwayat sosial ekonomi :  ini merupakan kehamilan yang pertama . ibu, suami dan keluarga sangat merespon dengan kehamilannya. Pengambilan keputusan diambil oleh suami. Ibu makan 3X sehari  dengan porsi sedang dengan lauk sayur, ikan, daging, telor, tempe dan tahu. Ibu mengambil cuti kerja sebanyak 3 bulan sampai ia melahirkan anaknya setelah itu ia akan bekerja lagi sebagai guru. Ibu sangat memperhatikan perkembangan janinnya, ia kini lebih banyak beristirahat. Ia melakukan senam hamil dirumah maupun di tempat senam hamil. 

II. Data Obyektif

Pemeriksaan fisik

Kepala : bersih, tidak ada ketombe, hitam lebat.

Muka :  bentuk simetris, terdapat cloasma gravidarum dan tidak ada oedema

Mata: kelopak mata tidak ada oedema, conjungktiva merah muda, skelera tidak ada ikterik.

Hidung: tidak ada polip, nafas baik, seprtum utuh dan hidung lembab

Telinga : bersih, mendengar dengan baik

Mulut : tidak ada karies digigi

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tiroid dan vena jugularis.

Dada : tidak ada benjolan dipayudara,  aerola mammae  berwarna kecoklatan, putting susu simetris.

Abdomen :

L I : TVU 32 cm, difundus teraba lunak, bundar, tidak melenting, yang berarti bokong

L II: perut seblah kiri teraba lebar, memberikan tahanan  yang besar berarti punggung

L III : bagian terbawah janin teraba keras, melenting, berarti kepala.

L IV : kepala sudah sebagian masuk PAP (convergen)  

                        Auskultasi : DJJ +

TBJ : 32X155

Punctum maksimum : terdengar disalah satu tempat sebelah kanan atas pusat ibu

Genitalia : tidak adak pembesaran kelenjar bartholini, tidak ada oedema, tidak terdapat polip, tidak ada pengeluaran darah atau nanah, tidak ada infeksi didaerah vagian, tidak ada luka didaerah perineum.

Anus : tidak ada hemoroid dan infeksi anus

Ekstrimitas atas : bentuk simetris dan tidak ada oedema

Ekstrimitas bawah : kaki tidak ada oedema, kekuatan sendi +

Reflek pathela : +

CVAT : tidak ada nyeri tekan

Imunisasi :

i.        TT -1 : tanggal 29 juni 2014

ii.      TT-II : tanggal 29 juli 2014

Pemeriksaan penunjang

HB: 11 %

Golongan darah : O

Protein urine :  -

Glukosa : -

USG : hasil baik.

III Analisa

NY Andani 23 tahun, G2P0A0, hamil 29 minggu , intrauterine, letak memanjang, presentasi kepala, DJJ + : 135X/ menit, teratur.

IV Penatalaksanaan

-          Jelaskan pada ibu tentang kehamilannya saat ini

-          Jelaskan pada ibu  bahwa sakit punggung dan perut bagian bawah itu hal yang fisiologis

-          Anjurkan pada ibu untuk berjalan apabila terasa nyeri dipinggang dan perut bagian bawah.

-          Anjurkan ibu untuk tetap rutin melakukan senam hamil dirumah maupun di  BPM.

-          Beri penyuluhan tentang kehamilannya pada ibu

-          Menganjurkan ibu untuk jadwal kunjungan ulang 1 bulan kemudian bila ada keluhan/ komplikasi

-          Mendokumentaikan hasil pemeriksaan.