CONTOH SOAP TRIMESTER I

CONTOH SOAP TRIMESTER  I

I. Data Subyektif

a.       Identitas

Nama : NY. Andani Maharani

Umur : 23 tahun

Suku bangsa : jawa

Agama : islam

Pendidikan : SI sastra inggris

Pekerjaan : guru bahasa inggris

Alamat : jalan brawijaya desa pabeaan

Nama suami : TN. Diego

Umur : 25 tahun

Suku bangsa : sunda

Agama : islam

Pendidikan : S1  sastra inggris

Pekerjaan : dosen

Alamat : jl brawijaya desa Pabean

b.      Keluhan : ibu mengatakan kadang mengalami pusing, sering  kencing, mual muntah dipagi hari dan mudah lelah.

c.       Riwayat kehamilan yang lalu :  ibu mengatakan ini adalah kehamilan kedua dan pernah mengalami keguguran satu kali.

d.      Riwayat kehamilan sekarang :ibu mengatakan haid terakhirnya tanggal 10 februari tahun 2014

e.       Riwayat kesehatan ibu dan suami: ibu mengatakan tidak menderita penyakit seperti DM, penyakit Jantung, epilepsy, hipertensi dan asma.

f.       Riwayat kesehatan keluarga : keluarga tidak pernah menderita penyakit keturunan maupun penyakit menular seksual

g.      Riwayat perkawinan :

a.       Menikah umur : 23 tahun

b.      Pernikahan : kesatu

c.       Lama pernikahan : 2 tahun

h.      Riwayat menstruasi

a.       Menarche : 13 tahun

b.      Siklus : 28 hari

c.       Lamanya haid 5-6 hari

d.      HPHT : 10 februari 2014

e.       Tanggal pemeriksaan : 29 mei 2014

f.       Banyaknya : 4 X ganti pembalut

i.        Riwayat social ekonomi :  ini merupakan kehamilan yang pertama . ibu, suami dan keluarga sangat merespon dengan kehamamilannya. Pengambilan keputusan diambil oleh suami. Ibu makan 3X sehari  dengan porsi sedang dengan lauk sayur, ikan, daging, telor, temped an tahu. Pekerjaan sebagai guru dilakukan setiap hari kecuali hari minggu. Biasa dinas pukul 7 pagi dan pulang sekitar pukul 14.00 WIB. Ibu cukup istirahat yaitu 8 jam setiap malam dan tidur siang 1 jam setelah pulang bekerja.

II. Data Obyektif

a.       Keadaan umum : baik, kesadaran komposmetis, keadaan emosional stabil.

b.      TTV

TD: 120/70

N : 60X permenit  

S: 37⁰  C

RR : 23/menit

c.       Status Gizi

BB: 55

TB: 155

Lila: 23,5

d.      Pemeriksaan fisik

Kepala : bersih, tidak ada ketombe, hitam lebat.

Muka :  bentuk simetris, terdapat cloasma gravidarum dan tidak ada oedema

Mata: kelopak mata tidak ada oedema, conjungktiva merah muda, skelera tidak ada ikterik.

Hidung: tidak ada polip, nafas baik, seprtum utuh dan hidung lembab

Telinga : bersih, mendengar dengan baik          

Mulut : tidak ada karies digigi

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tiroid dan vena jugularis.

Dada : tidak ada benjolan dipayudara,  aerola mammae  berwarna kecoklatan, putting sus

Pemeriksaan abdomen :

                                                L I : difundus uteri terasa bulat, keras, melenting (kepala)

LII: kanan: panjang, keras, seperti papan (punggung)

LIII : bagian terendah janin teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong)

                                    Auskultasi : DJJ +

Punctum maksimum : terdengar disalah satu tempat sebelah kanan atas pusat ibu

Genitalia : tidak adak pembesaran kelenjar bartholini

Anus : tidak ada hemoroid

Ekstrimitas atas :

Ekstrimitas bawah : kaki tidak ada oedema, tidak ada oedem, kekuatan sendi +

Reflek pathela : +

CVAT : tidak ada nyeri tekan

e.       Pemeriksaan penunjang

HB: 11

Golongan darah : O

Protein urine :  (-)

Glukosa : (-)

USG : belum dilakukan

III Analisa

NY Andani 23 tahun, G2P0A0, hamil 16 mgg intrauterine keadaaan ibu dan janin baik. Ibu belum mendapat TT I dan TT II,Fe. Ibu juga belum mengetahui tanda-tanda Bahaya kehamilan. Taksiran persalinan yaitu pada 17 november tahun 2014.

IV Penatalaksanaan

-          Memberithukan hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik

-          Membina hubungan baik

-          Memberitahukan tentang taanda-tanda bahaya kehamilan seperti sakit kepala seperti sakit kepala yang hebat, nyeri perut yang hebat, gerakan janin berkurang dan oedema paadaa muka dan jari tangan

-          Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan seimbang dengan bahan makaanan seperti telur, daging, ikan, sayur, tahu, temped dan buah.

-          Menganjurkan ibu personal hygine seperti mengganti celana dalaam bila lembab/basah daan mandi 3 kali sehari

-          Menganjurkan ibu oral hygine seperti menggosok gigi sebelum tidur dan sesudah makan.

-          Menganjurkan ibu perawatan payudara seperti membersihkan putting susu

-          Menganjurkan ibu untuk minum suplemen Fe dan Ca

-          Menganjurkan ibu untuk jadwal kunjungan ulang 1 bulan kemudian bila ada keluhan/ komplikasi

-          Mendokumentaikan hasil pemerisaan.