Gangguan
reproduksi yang berkaitan dengan
kegagalan dalam proses nidasi yang benar, terus meningkat dalam 15 tahun
belakangan ini. Bukan saja di Amerika Serikat
tapi juga di seluruh dunia. Saat ini lebih dari 1 dalam 1000 kehamilan
di Amerika Serikat merupakan kehamilan ektopik. Risiko kematian akibat kehamilan
diluar rahim 10 kli lebih besar dari pada persalinan pervaginam dan 50 kali
lebih besar dari pada abortus induksi.
Istilah
ektopik berasal dari bahasa inggris, ectopic, dengan akar kata dari bahasa
Yunani , topos yang berarti tempat. Jadi istilah ektopik dapat diartikan “berada diluar tempat yang semestinya”.
Apabila pada kehamilan ektopik terjjadi abortus atau pecah, dalam hal ini dapat
berbahaya bagi wanita hamil tersebut. Maka kehamilan ini disebut kehamilan
ektopik terganggu.
Kehamilan
ektopik adalah suatu kehamilan dimana sel telur dibuahi dan tumbuh diluar
endometrium kavum uteri. Kehamilan ektopik dapat menngalmi abortus atau rupture
pada dinding tuba dan peristiwa ini disebut sebagai kehamilan ektopiik
terganggu.
Sebagian
besar kehamilan ektopik terganggu
berlokasi dituba (90%) terutama diampula dan ismus. Sangat jarang terjadi di
ovarium, rongga abdomen maupun uterus. Keadaan-keadaan yang memungkinkan terjadinya
kehamilan ektopik adalah penyakit radang panggul, pemakaian antibiotika pada
peyakit radang panggul, pemakaian alat kontrasepsi IUD (Intra Uterine Device),
riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, infertilitas, kontrasepsi yang memakai
progestin dan tindakan aborsi.
Gejala
yang muncul pada kehamilan ektopik terganggu tergantung lokasi dari implantasi.
Dengan adanya implantasi dapat meningkatkan vaskularisasi ditempat tersebut dan
berpotensial menimbulkan ruptur organ, terjadi perdarahan masif, infertilitas
dan kematian. hal ini dapat meningkatkan meningkatnya morbiditas dan mortalitas
ibu jika tidak mendapatkan penanganan secara tepat dan cepat. Insiden kehamilan ektopik terganggu semakin
meningkat pada semuua wanita terutama pada mereka yang berumur lebih dari 30
tahun . selain itu, adanya kecenderungan pada kalangan wanita untuk menunda
kehamilan sampai usia yang cukup lanjut menyebabkan angka kejadiannya semakin
berlipat ganda.
Kehamilan
ektopik adalah kehamilan dengan impalntasi terjadi diluar rongga uterus, tuba
falopi merupakan tempat tersering untuk
terjadinya implantasi kehamilan ektopik, sebagian besar kehamilan
ektopik berlokasi di tuba, jarang terjadi implantasi pada ovarium, rongga
perut, kanalis servikalis, tanduk uterus yang rudimeter dan divertikel pada
uterus (Sarwono Prawiroharjo,2005)
Kehamilan
ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi di luuar rongga uterus. Tuba
falopi merupakan tempat tersering untuk terjadinya implantasi kehamilan ektopik
(lebih besar dari 90%). Sarwono.2002. buku panduan praktis pelayannan kesehatan
maternal dan neonatal) kehamilan ektopik ialah kehamilan ditempat yang luar
biasa. Tempat kehamilan yang normal ialah didalam kavum uteri. Kehamilan
ektopik dapat terjadi di luar rahim misalnya dalam tuba, ovarium atau rongga
perut, tetapi dapat juga terjadi didalam rahim
ditempat yang luar biasa misalya dalam cervix, pars interstitialis tuba
dalam tanduk rudimeter rahim.
Kehamilan
ektopik adalah implantasi dan pertumbuhan hasil konsepsi di luar endometrium
kavum uteri. Dari kedua definisi diatas dapat disimpulkan kehamilan ektopik
adalah kehamilan dengan ovum yang dibuahi , berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat yang normal yakni dalam endometrium kavum uteri.
Etiologi
Etiologi
kehamilan ektopik terganggu ialah banyak diselidiki, tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Trijatmo
Rachimhadhi dalam bukunya menjelaskkan beberapa factor yang berhubungan dengan
penyebab kehamilan ektopik terganggu.
1. Factor
mekanis : Hal-hal
yang mengakibatkan terhambatnya perjalanan ovum yang dibuahi kedalam kevum
uteri, antara lain :
-
Salpingitis, terutama endosalpingitis
yang menyebabkan aglutinasi sila lipatan mukosa tuba dengan penyempitan
salurann atau pembentukan kantong-kantong buntu. Berkurangnya silia mukosa tuba sebagai akibat infeksi juga
menngakibatkan implantasi hasil zigot pada tuba falopi.
-
Adhesi peritubal setelah infeksi pasca
abortus/ infeksi pasca nifas, apendisitis, atau endometriosis, yang
mengakibatkan tertekuknya tuba atau penyempitan lumen.
-
Kelainan pertumbuhan tuba, terutama
difertikulum, ostium asersorius dan hipoplasi, namun ini jarang terjadi.
-
Bekas opersi tuba memperbaiki fungsi
tuba atau terkadang kegagalan usaha
untuk memperbaiki patensi tuba
pada sterilisasi.
-
Tumor yang merubah bentuk tuba seperti
mioma uteri dan adannya benjolan pada adneksia.
-
Penggunaan IUD.
2. Factor
fungsional
-
Migrasi eksternal ovum terutama pada
kasus perkembangan duktus mulleri yang abnormal.
-
Refluks menstruasi
-
Berubahnya motilitas tuba karena
perubahan kadar hormone estrogen dan progesterone.
-
Peningkatan daya penerimaan mukosa tuba
terhadap ovum yang dibuahi.
-
Hal ini seperti ; riwayat kehamilan KET
dan riwayat abortus induksi sebelumnya.
Klasifikasi
Sarwono
Prawirohardjo dan Cuningnam masing-masing dalam bukunya mengkalifikasi
kehamilan ektopik berdasarkan lokasinya antara lain;
a. Tuba
falopi
·
Pers-interstialis
·
Isthus
·
Ampula
·
Infendibulum
·
Fimbrae
b. Uterus
·
Kanalis servikalis divertikulum
·
Kornu
·
Tanduk rudimenter
c. Ovarium
d. Intraligamenter
e. Abdominal
·
Primer
·
Sekunder
·
Kombinasi kehamilan dalam dan luar
uterus
Patofisiologi
Salah
satu saluran telor yaitu untuk
membesarkan hasil konsepsi/zigot sebelum turun dalam rahim. Tetapi oleh
beberapa sebab terjadi gangguan dari perjalanan hasil konsepsi dan tersangkut
serta tumbuh dalam tuba.
Saluran
telur bukan tempat ideal untuk tumbuh kembang hasil konsepsi. Disamping
itu penghancuran pembuluh darah oleh
proses proteolitik jonjot korion menyebabkan pecahnya pembuluh darah. Gangguan
perjalanan hasil konsepsi sebagian besar karena infeksi yang menyebabkan
perlekatan saluran telur. Pembuluh darah pecah karena tidak mempunyai kemampuan berkontraksi maka perdarahan tidak
dapat dihentikan dan tertimbun dalam
ruang abdomen. Perdarahan tersebut menyebabkan perdarahan tuba yang dapat
menngalir terus kerongga peritoneum dan
akhirnya terjadi rupture, nyeri pelvis yang hebat dan akan menjalar ke bahu.
Ruptur bisa terjadi pada dinding tuba yang mengalami mesosalping yaitu darah mengalir antara dua lapisan dari
mesosalping dan kemudian ke ligamentum lalum. Perubanahan uterus dapat ditemukan juga pada endometrium. Pada suatu
tempat tertentu pada endometrium terlihat bahwa sel-sel kelenjar membesar dan
hiper skromatik, sitoplasma
menunjukan vakoalisasi dan batas antara
sel-sel menjadi kurang jelas. Perubahan ini disebabkan oleh stimulasi denngan
hormone yang berlebihan yang ditemukan
dalam endometrium yang berubah menjadi desidua. Setelah janin mati desidua
mengalami degenerasi dan dikeluarkan sepotong
demi sepotong. Pelepasan desidua ini disertai dengan perdarahan dan kejadian ini menerangkan gejala
perdarahan pervaginam pada kehamilan ektopik terganggu.
Manifestasi
klinis
Gambaran
klinik manifestasi kehamilan ektopik sangat
bervariasi tergantung dari ada tidaknya rupture. Triad klasik dari
kehamilan ektopik adalah nyeri, amenorhea dan perdarahan pervaginam. Pada
setiap pasien wanita dalam usia produtif, yang datang dengan keluhan amenorrhea
dan nyeri abdomen bagian bawah, harus selalu dipikirkan kemungkinan terjadinya
kehamilan ektopik.
Selain
gejala-gejala tersebut, pasien juga dapat mengalami gangguan vasomotor berupa vertigo atau
sinkop; nausea; payudara terasa penuh; vatigue; nyeri abdomen bagian bawah , dan
disperauni. Dapat juga ditemukan tanda iritasi diagfagma bila perdarahan intraperitoneal
cukup banyak , berupa kram yang berat
dan nyeri pada bahu atau leher, terutama saat inspirasi.
Pada
pemeriksaan fisik dapat ditemukan nyeri
tekan felvis , pembesaran uterus atau masa pada adnexa. Namun tanda dan gejala
dari kehamilan ektopik harus dibedakan
dengan apendisitis, salpingitis, rupture kista luteum atau folikel ovarium. Pada pemeriksaan vaginal ,
timbul nyeri jika serviks digerakan, vakum douglas menonjol dan nyeri pada perabaan.
Pada
umumnya pasien menunjukan gejala
kehamilan muda, seperti nyeri diperut bagian bawah , vagina uterus membesar dan
lembek, yang mungkin tidak sesuai dengan usia kehamilan. Tuba yang mnegandung
hasil konsepsi menjadi sukar diraba karena lembek.
Nyeri
merupakan keluhan utama. Pada rupture, nyeri terjadi secara tiba-tiba
dengan intensitas tinggi disertai
perdarahan, sehingga pasien dapat jatuh dalam keadaan syok. Perdarahan
pervagina menunjukan terjadi kematian
janin. Amenorrhea juga merupakan tanda penting dari kehamilan ektopik. Namun
sebagian pasien tidak mengalami amenorhe karena kematian janin terjadi sebelum
haid berikutnya.
Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur
kehamilan antara 6 sampai 10 minggu. Karena tuba bukan tempat pertumbuhan hasil
konsepsi, tidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Beberapa
kemungkinan yang mungkin terjadi adalah :
1.
Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi
Pada implantasi secara kolumna, ovum yang dibuahi cepat mati karena
vaskularisasi yang kurang dan dengan mudah diresobsi total.
2.
Abortus ke dalam lumen tuba
Perdarahan yang terjadi karena terbukanya dinding
pembuluh darah oleh vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat
melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya
pseudokapsularis. Segera setelah perdarahan, hubungan antara plasenta serta
membran terhadap dinding tuba terpisah bila pemisahan sempurna, seluruh hasil
konsepsi dikeluarkan melalui ujung fimbrae tuba ke dalam kavum peritonium.
Dalam keadaan tersebut perdarahan berhenti dan gejala-gejala menghilang.
3.
Ruptur dinding tuba
Penyebab utama dari ruptur tuba adalah penembusan
dinding vili korialis ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum.
Ruptur tuba sering terjadi bila ovum yang dibuahi berimplantasi pada isthmus
dan biasanya terjadi pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur yang terjadi pada
pars-intersisialis pada kehamilan lebih lanjut. Ruptur dapat terjadi secara
spontan, atau yang disebabkan trauma ringan seperti pada koitus dan pemeriksaan
vagina.
Komplikasi
Komplikasi
kehamilan ektopik dapat terjadi sekunder akibat kesalahan diagnosis, diagnosis
yang terlambat, atau pendekatan tatalaksana. Kegagalan penegakan diagnosis
secara cepat dan tepat dapat mengakibatkan terjadinya ruptur tuba atau uterus,
tergantung lokasi kehamilan, dan hal ini dapat menyebabkan perdarahan masif,
syok, DIC, dan kematian.
Komplikasi
yang timbul akibat pembedahan antara lain adalah perdarahan, infeksi, kerusakan
organ sekitar (usus, kandung kemih, ureter, dan pembuluh darah besar). Selain
itu ada juga komplikasi terkait tindakan anestesi.
Pemeriksaan
Penunjang
Kesukaran membuat diagnosis yang
pasti pada kehamilan ektopik belum terganggu demikian besarnya, sehingga
sebagian besar penderita mengalami abortus tuba atau rupture tuba sebelum keadaan
menjadi jelas. Bila diduga ada kehamilan ektopik yang belum terganggu, maka
penderita segera dirawat di rumah sakit. Alat bantu diagnostic yang dapat
digunakan ialah ultrasonografi, laparoskopi atau kuldoskopi.
Diagnosis kehamilan ektopik
terganggu pada jenis mendadak tidak banyak mengalami kesukaran, tetapi pada
jenis menahun atau atipik bisa sulit sekali. Untuk mempertajam diagnosis,
maka pada tiap wanita dalam masa reproduksi dengan keluhan nyeri pada perut
bagian bawah atau kelainan haid, kemungkinan kehamilan ektopik harus
dipikirkan. Pada umumnya dengan anamnesis yang teliti dan pemeriksaan yang
cermat diagnosis dapat ditegakkan, walaupun biasanya alat bantu diagnostic
seperti kuldosentesis, ultrasonografi dan laparoskopi masih diperlukan anamnesis.
Haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu dan kadang-kadang terdapat gejala
subyektif kehamilan muda. Nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, tenesmus, dapat
dinyatakan. Perdarahan pervaginam terjadi setelah nyeri perut bagian bawah.
Pemeriksaan umun : penderita tampak kesakitan dan pucat, pada perdarahan
dalam rongga perut tanda-tanda syok dapat ditemukan. Pada jenis tidak mendadak
perut bagian bawah hanya sedikit mengembung dan nyeri tekan.
Pemeriksaan ginekologi : tanda-tanda kehamilan muda mungkin ditemukan.
Pergerakan serviks menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka akan
teraba sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan
batas yang sukar ditemukan. Kavum Douglas yang menonjol dan nyeri-raba
menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Suhu kadang-kadang naik, sehingga
menyukarkan perbedaan denga infeksi pelvik.
Pemeriksaan laboratorium : pemeriksaan hemoglobim dan jumlah sel darah
merah berguna dalam menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu, terutama bila
ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut. Pada kasus jenis tidak mendadak
biasanya ditemukan anemia, tetapi harus diingat bahwa penurunan hemoglobin baru
terlihat setelah 24 jam.
Penghitungan leukosit secara berturut menunjukkan adanya perdarahan bila
leukositosis meningkat. Untuk membedakan kehamilan ektopik dari infeksi pelvik,
dapat diperhatikan jumlah leukosit. Jumlah leukosit yang melebihi 20.000
biasanya menunjuk pada keadaan yang terakhir. Tes kehamilan berguna apabila
positif. Akan tetapi tes negative tidak menyingkirkan kemungkinan kehamilan
ektopik terganggu karena kematian hasil konsepsi dan degenerasi trofoblas
menyebabkan produksi human chorionic gonadotropin menurun dan menyebabkan tes
negative.
Kuldosentris : adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah
kavum Douglas ada darah. Cara ini amat berguna dalam membantu membuat diagnosis
kehamilan ektopik terganggu. Teknik nya :
1.
Penderita
dibaringkan dalam posisi litotomi
2.
Vulva dan
vagina dibersihkan dengan antiseptic
3. Speculum
dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan cunam servik ; dengan traksi
ke depan sehingga forniks posterior tampak
4. Jarum spinal
no 18 ditusukkan ke dalam kavum Douglas dan dengan sepuit 10 ml dilakukan
penghisapan
5.
Bila pada
penghisapan ditemukan darah, maka isinya disemprotkan pada kain kasa dan
perhatikan apakah darah yang dikeluarkan merupakan :
6. Darah segar
berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku; darah ini berasal dari
arteri atau vena yang tertususk
7. Darah tua
berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku, atau yang berupa bekuan
kecil-kecil; darah ini menunjukkan adanya hematokel retrouterina.
Ultrasonografi
: berguna dalma diagnostic kehamilan ektopik. Diagnosis pasti ialah apabila
ditemukan kantong gestasi di luar uterus yang di dalamnya tampak denyut jantung
janin. Hal ini hanya terdapat pada ± 5 % kasus kehamilan ektopik. Walaupun
demikian, hasil ini masih harus diyakini lagi bahwa ini bukan berasal dari
kehamilan intrauterine pada kasus uternus bikornis.
Laparoskopi
: hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostic terakhir untuk kehamilan
ektopik, apabila hasil penilaian prosedur diagnostic yang lain meragukan.
Melalui prosedur laparoskopik, alat kandungan bagian dalam dapat dinilai.
Secara sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum Douglas dan
ligamentum latum. Adanya darah dalam rongga pelvis mungkin mempersulit
visualisasi alat kandungan, tetapi hal ini menjadi indikasi untuk melakukan
laparotomi.
Penatalaksanaan
Pada kehamilan ektopik terganggu, walaupun tidak
selalu ada bahaya terhadap jiwa penderita, dapat dilakukan terapi konservatif,
tetapi sebaiknya tetap dilakukan tindakan operasi. Kekurangan dari terapi
konservatif (non-operatif) yaitu walaupun darah berkumpul di rongga abdomen
lambat laun dapat diresorbsi atau untuk sebagian dapat dikeluarkan dengan
kolpotomi (pengeluaran melalui vagina dari darah di kavum Douglas), sisa
darah dapat menyebabkan perlekatan-perlekatan dengan bahaya ileus. Operasi
terdiri dari salpingektomi ataupun salpingo-ooforektomi. Jika penderita sudah
memiliki anak cukup dan terdapat kelainan pada tuba tersebut dapat
dipertimbangkan untuk mengangkat tuba. Namun jika penderita belum mempunyai
anak, maka kelainan tuba dapat dipertimbangkan untuk dikoreksi supaya tuba
berfungsi.
Tindakan laparatomi dapat dilakukan pada ruptur tuba,
kehamilan dalam divertikulum uterus, kehamilan abdominal dan kehamilan tanduk
rudimenter. Perdarahan sedini mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari
adneksia yang menjadi sumber perdarahan. Keadaan umum penderita terus
diperbaiki dan darah dari rongga abdomen sebanyak mungkin dikeluarkan. Serta
memberikan transfusi darah.
Untuk kehamilan ektopik terganggu dini yang berlokasi
di ovarium bila dimungkinkan dirawat, namun apabila tidak menunjukkan perbaikan
maka dapat dilakukan tindakan sistektomi ataupun oovorektomi (5).
Sedangkan kehamilan ektopik terganggu berlokasi di servik uteri yang sering
menngakibatkan perdarahan dapat dilakukan histerektomi, tetapi pada nulipara
yang ingin sekali mempertahankan fertilitasnya diusahakan melakukan terapi
konservatif
Tidak ada komentar:
Posting Komentar