I. Data
Subyektif
a. Identitas
Nama
: NY. Andani Maharani
Umur
: 23 tahun
Suku
bangsa : Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan
: SI sastra inggris
Pekerjaan
: Guru bahasa inggris
Alamat
: Jalan brawijaya desa Pabeaan
Nama
suami : TN. Diego
Umur : 25 tahun
Suku
bangsa : Sunda
Agama
: Islam
Pendidikan
: S1 sastra inggris
Pekerjaan
: Dosen
Alamat
: Jl Brawijaya desa Pabean
a. Keluhan
:
a) Trimester
I: NY Andani mengatakan kadang pusing,
sering kencing, mual muntah dipagi hari mudah lelah dan ngidam.
b) Trimester
II : ibu sering mual muntah lebih dari 10 X perhari.
b. Riwayat
kehamilan yang lalu : ibu mengatakan ini
adalah kehamilan kedua dan pernah mengalami keguguran satu kali.
c. Riwayat
kehamilan
a) Tanda-tanda
kehamilan (trimester I)
b) Hasil
tes kehamilan : tanggal hasil +
c) Usia
fetus dirasakan pertama kali pada usia kehamilan 20 minggu.
d) Keluhan
yang dirasakan :
i.
Trimester I: kadang pusing, mual dipagi
hari dan cepat lelah.
ii.
Trimester II : mual dan muntah lebih
dari 10 X per hari. jika makan dimuntahkan, Sering pusing, BB turun.
d. Riwayat
kesehatan ibu dan suami: ibu mengatakan tidak menderita penyakit seperti DM,
penyakit Jantung, epilepsy, hipertensi dan asma.
e. Riwayat
kesehatan keluarga : keluarga tidak pernah menderita penyakit keturunan maupun
penyakit menular seksual
f. Riwayat
perkawinan :
a) Menikah
umur : 23 tahun
b) Pernikahan
: kesatu
c) Lama
pernikahan : 2 tahun
g. Riwayat
menstruasi
a) Menarche
: 13 tahun
b) Siklus
: 28 hari
c) Lamanya
haid 5-6 hari
d) HPHT
: 10 februari 2014
e) Tanggal
pemeriksaan : 29 juni 2014
f) Banyaknya
: 4 X ganti pembalut
h. Riwayat
social ekonomi : ini merupakan kehamilan
yang pertama . ibu, suami dan keluarga sangat merespon dengan kehamilannya.
Pengambilan keputusan diambil oleh suami. Ibu makan 3X sehari dengan porsi sedang dengan lauk sayur, ikan,
daging, telor, temped an tahu. Pekerjaan sebagai guru dilakukan setiap hari
kecuali hari minggu. Biasa dinas pukul 7 pagi dan pulang sekitar pukul 14.00
WIB. Ibu cukup istirahat yaitu 8 jam setiap malam dan tidur siang 1 jam setelah
pulang bekerja.
i.
Hewan peliharaan dan keadaan lingkuungan
:
a) Hewan
yang dipelihara : burung
b) Keadaan
lingkuungan : bersih, nyaman, bebas polusi dan jauh dari tempat pembuangan
sampah
II.
Data Obyektif
c) Keadaan
umum : baik, kesadaran komposmetis, keadaan emosional stabil.
d) TTV
TD:
110/70
N
: 60X permenit
S:
370 C
RR
: 22/menit
e) Status
Gizi
BB:
53
TB:
155
Lila:
23,5
f) Pemeriksaan
fisik
Kepala
: bersih, tidak ada ketombe, hitam lebat.
Muka
: bentuk simetris dan tidak ada oedema
Mata:
kelopak mata tidak ada oedema, conjungktiva pucat, skelera tidak ada ikterik.
Hidung:
tidak ada polip, nafas baik, seprtum utuh dan hidung lembab
Telinga
: bersih, mendengar dengan baik
Mulut
: tidak ada karies digigi
Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tiroid dan vena jugularis.
Dada
: tidak ada benjolan dipayudara, aerola
mammae berwarna kecoklatan, putting susu
simetris.
Abdomen
:
L I :
difundus uteri terasa bulat, keras, melenting (kepala)
LII: kanan: panjang, keras, seperti
papan (punggung)
LIII : bagian terendah janin teraba
bulat, lunak, tidak melenting (bokong)
Auskultasi : DJJ +
Punctum maksimum : terdengar disalah satu tempat
sebelah kanan atas pusat ibu
Genitalia
: tidak adak pembesaran kelenjar bartholini, tidak ada oedema, tidak terdapat
polip, tidak ada pengeluaran darah atau nanah, tidak ada infeksi didaerah
vagian, tidak ada luka didaerah perineum.
Anus : tidak ada hemoroid dan infeksi anus
Ekstrimitas atas : bentuk simetris dan tidak ada
oedema
Ekstrimitas bawah : kaki tidak ada oedema, kekuatan
sendi +
Reflek pathela : +
CVAT : tidak ada nyeri tekan
g) Imunisasi
i.
TT -1 : tanggal 29 juni 2014
ii.
TT-II : Belum dilakukan
h) Pemeriksaan
penunjang
HB:
10 %
Golongan
darah : O
Protein
urine : ( -)
Glukosa
: (-)
USG
: hasil baik.
III
Analisa
NY Andani 23 tahun, G2P0A0, hamil 29
minggu , intrauterine keadaan ibu agak pucat namun janin dalam keadaan baik.
IV
Penatalaksanaan
-
Jelaskan pada ibu tentang kehamilannya
saat ini
-
Jelaskan pada ibu tentang menangani
hiperemesis gravidarum yang dialaminya.
-
Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan
sedikit demi sedikit namun sering, sebelum bangun tidur miring kiri, miring
kanan lalu baangun duduk sebentar kemudian berdiri, itu adalah untuk mencegah
mual dan muntah
-
Menganjurkan ibu untuk tidak
mengkonsumsi makanan berlemak termasuk susu anjurkan ibu untuk berjalan-jalan
kecil dan menghirup udara segar
-
Menganjurkan ibu untuk jadwal kunjungan
ulang 1 bulan kemudian bila ada keluhan/ komplikasi
-
Mendokumentaikan hasil pemerisaan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar